Adet Düzensizliği Tanı
 Ve
Tedavisi  Nasıl  Yapılır?

 

Tanı aşamasında jinekolojik muayene ve ultrasonografi tüm adet düzensizliği şekillerinde kullanılan yöntemlerdir. Yine aktif cinsel yaşamı olan kadınlarda idrarda veya kanda yapılan gebelik testleri ayırıcı tanıda kullanılmaktadır. Hormon bozukluğundan şüphelenilen durumlarda kanda hormon ölçümleri yapılır.Bu hormon ölçümleri genellikle adetin 2. veya 3. gününde,sabah,aç karına alınan kan örneğinden  yapılır.Eğer kadın uzun süredir adet olmamış ise herhangi bir zamanda da yapılabilmektedir.

Disfonksiyonel uterin kanama tanısı nasıl kesinleştirilir?Ayırıcı tanı nasıl yapılır?

Adet düzensizliğine yol açabilen myom,polip,kanser öncüsü lezyon gibi organik patolojilerin olmadığının tespit edilmesi  için gerekli tüm tanı yöntemleri uygulanmalıdır. Eksiksiz bir öykü ve fizik muayene altın standarttır. Özellikle tiroid, böbrek ve karaciğer hastalıkları ve kanama bozuklukları öykü ile araştırılmalıdır.

Öyküde trankilizan, antidepresan, metildopa, aspirin, antinoplastik, antiepileptik, antikoagülan, oral kontraseptif veya diğer hormon kullanımları araştırılmalıdır. Bazen iyi bir öykü ile ciddi uterin kanamalar hiçbir tanısal inceleme ve tedavi yapmadan, sadece kullanılan bir preparat kesilerek çözümlenebilir. Buna örnek olarak kadınların arasında bir dönem moda şeklinde kullanılan  ve bir bitki kökü olan “ginseng” verilebilir. Bu otun östrojenik etki ile anormal uterin kanama yapması olasıdır.

Gebelik en sık anormal kanama nedenidir. Dış gebelik, düşük, trofoblastik hastalık tanıları kan ya da idrar örneklerinde gebelik hormonu (b-HCG)  bakılarak konulabilir.

Tam kan sayımı mutlaka yapılmalıdır. Gerekirse pıhtılaşma faktörleri de değerlendirilmelidir.

Pelvik ultrasonografi  jinekolojik muayeneyi tamamlayacak önemde değerli bir tanısal işlemdir. Küçük polip veya submüköz myom şüphesinde sınırlı şekilde histerosalpingrafi ve/veya histeroskopik kullanımı gerekebilir. Laparoskopik veya daha ileri cerrahi inceleme ancak özel durumlarda ve acil durumların varlığında ayırıcı tanı ve tedavi için kullanılabilir.

Tanısal testler içinde altın standart endometrial örneklemedir. İyi bir spekülüm inspeksiyonu ve bimanuel muayeneyi takiben sitolojik inceleme, durumuna göre basit bir endometrial biyopsi veya fraksiyone endoservikal ve endometrial tam küretaj  kesin tanı için gerekmektedir.

Tedavide amaç kanamanın durdurulması ve yeniden tekrar etmesinin engellenmesidir.Bu amaçla değişik hormon kombinasyonları kullanılır. 35 yaş üzeri kanamalar durdurulamıyorsa cerrahi müdahale gerekebilir. Bazen genç hastalarda da akut kanamayı durdurmak için kürtaj gerekli olabilir.Gerekli durumlarda diğer branş hekimleriyle konsültasyon yapılır.

Tanı için Endometrial Örnekleme Mutlaka Yapılmalı mıdır?

Kısa süreli menstrüel sorunları olan genç kadınlar  kombine doğum kontrol hapları veya progesteron ile tedavi edilebilirler. Ancak endometrial kanser riski taşıyan kadınların, tedaviden önce endometrial biyopsiden geçmeleri gerekir. Pek çok görüş, 35 yaşın üzerinde mutlaka endometrial biyopsinin yapılmasını destekler. Her ne kadar 35 yaş altında endometrial  kanser nadir ise de, şişmanlık ve uzun süreli yumurtlamama (anovulasyon)  gibi risk faktörleri genç hastalarda da göz ardı edilmemelidir. Bir görüşe göre  1 yıldan uzun süreli anovulatuar kanama öyküsü varsa, 18 yaşından sonra endometrial biyopsinin şart olduğunu söylenmektedir. Aslında  kritik önemi olan hastanın yaşı değil, karşılanmayan tek başına estrojen etkisine maruz kalınma süresidir. İlk adeti olduğu günden beri  progesteronsuz,sürekli estrojenle karşı karşıya kalan bir genç kız 20 yaşında bile kansere aday olabilir. Biyopsinin mümkünse kanamanın başladığı gün alınması tanısal değerini artırır.

Endometrial biyopsi anestezi gerektirmeden yapılan basit bir poliklinik işlemidir. Çoğu kez ince plastik kanüllerle endometrial aspirasyon tanısal olarak yeterli bulunur. Öte yandan özellikle endometrial kanser riski taşıyanlarda genel anestezi altında rahim ağzı kanalının ve rahim içi dokusunun tam küretajının mutlaka gerektiğini savunanlar da vardır.


Adet düzensizliği  tedavisi nasıl yapılır?

Adet düzensizliği ( disfonksiyonel kanama)  tedavisinde  hormonal ve  hormon içermeyen  tıbbi ilaçlar yada  cerrahi yaklaşımlar  kullanılmaktadırlar. Bazı hastalar için tek bir tedavi planı uygun iken  diğer bazılarında birden fazla alternatif  tedavi seçeneği mevcuttur. Bu tedavilerin hiçbiri hasta tarafından kendiliğinden uygulanmamalı ve mutlaka bir jinekoloji uzmanının gözetiminde planlanmalıdır.

Kanamanın şiddetli olduğu durumlarda probe küretaj yapılır.Kürtaj materyalinin patolojik incelemesi hem tanı konulmasını sağlar hem de kanamanın durmasıyla tedavi olanağı da yaratır.Rahim içi tabakasının patolojik inceleme sonucuna göre hastanın yaşı ve çocuk beklentisi dikkate alınarak tedavi düzenlenir.  

Sık kullanılan tedavi protokolleri aşağıda kısaca anlatılmaktadır.

Östrojen tedavisi :

Ani , fazla miktarda ve kontrol edilemeyen kanama durumlarında  hastane ortamında verilecek intravenöz 25 mg östrojen 4 saatte bir  kanama durana kadar veya en fazla 12 saat süreyle uygulandığında  kanamayı  hızlı şekilde durdurur. Östrojenin  etki mekanizmasının ince damarlarda kapiller seviyede pıhtılaşmayı uyarması olduğu düşünülmektedir. (Türkiye’ de intravenöz estrojen preparatı mevcut değildir)

Ağızdan verilen  konjuge estrojenler (örn. premarin) bölünmüş dozlarda günde 10 mg’ a kadar verilebilirse de hastaların çoğunda  bu kadar yüksek doz yan etki yaratmaktadır ,bu nedenle kullanımı sınırlıdır.

Kanama aşırı değil ise  daha düşük dozda konjuge östrojen kullanıldığında  kanamayı 24-48 saat içinde durdurur. Hayatı tehdid eden durumlar dışında hormonal tedavi başlamadan önce mutlaka endometrial biyopsi yani kürtaj yapılmalıdır.

Hafif-orta derecede vajinal kanamalarda daha düşük dozlarda  konjuge estrojen verilebilir. Adet ortası lekelenme tarzı olan  ara kanamalarda da lekelenmeler bu şekilde durdurulabilir. Uzun süreli düşük doz  doğum kontrol hapı  kullanılırken birden adet arası az miktarda kanamadan yakınan kadınlarda adet ortası dönemde sadece kanama  süresince 5-10 gün  ve 1-3 adet dönemi boyunca östrojen  kullanılabilir. Bu tedavi süresince  doğum kontrol hapına kesmeden devam edilir.

Uzun etkili progesteron  tedavilerinde de östrojen verilmesi endometriumun yenilenmesine yardımcı olur. Daha ağır kanamalarda, aynı doz östrojen 4 saatte bir tekrarlanıp ilk 24 saatten sonra günde tek doz halinde 7-10 gün sürdürülür.

Progesteron  Tedavisi :

Ani kanamayı durdurmak için tek başına bir progestereon içeren ilaç (progestan, duphaston, orgametril, primolut-N,farlutal gibi) da kullanılabilmektedir. Rahim içi  dokunun kalın olduğu tahmin edilen veya gösterilmiş olan kadınlarda  günde 10 mg medroksiprogesteron asetat’ ın 10 günlük ağızdan tedavisi kanamayı keser. Progesteron içeren kas içi uygulanan iğneler de alternatif olarak uygulanabilmektedir.

Az miktarda adet görme (Oligomenore ) tedavisinde, her ay 10 gün süreyle günde 10 mg medrksiprogeteron asetat gibi bir progesteron verilmesi  düzenli çekilme kanamaları sağlar.

Menometroraji (düzensiz ve fazla miktarda adet ) veya polimenore (sık ara ile adet) tedavisinde de 10-15 gün progesteron verilmesi veya sonra çekilme kanamasının başlatılması  “medikal küretaj” görevi yapıp endometirumun sağlıklı şekilde dökülmesine ve yenileşmesine yardımcı olur. Her ayın ilk 10 günü progesteronun  düzenli  olarak verilmeye devam edilmesi düzelmenin daha etkin olmasını sağlar. Çekilme kanamasının olmaması veya düzensiz  kanamaların durmaması, disfonksiyonel anormal uterin kanama tanısının doğruluğundan şüphe ettirmelidir.

Perimenopozal yani menopoz öncesi kadınlarda, çekilme kanaması olmayana yani östrojenik aktivite kaybolana kadar düzenli progesteron ile  edilmelidir. Ancak östrojen  azaldıkça, endometriumun progesterona  cevap verebilecek hale gelebilmesi için tedavi sikluslarını gerektiği kadar seyreltmek uygun olacaktır.

Yumurtlamanın olduğu anormal adet  kanamalı kadınlarda, gebelikten korunma  da arzu ediliyorsa, bir diğer alternatif her 3 ayda bir Depo-provera gibi bir progesteron içeren bir ilaç ile  adet döngüsünün tamamen kesilmesidir.

Progesteron  salgılayan rahim içi araçlar (spiral- Mirena) da 12 ayda adet kanamasını %96’ ya varan oranlarda azaltabilir.

Doğum Kontrol hapları, Oral Kontraseptif Tedavisi :

Anormal adet kanamalarında en popüler ve  sık kullanılan  tedavi şekli doğum kontrol hapı verilmesidir. En büyük avantajı  adetle kaybedilen kan miktarının en az  %60’ a kadar azaltılmasıdır. Tedavi en az 3 ay süreyle, gebelikten korunma arzulanıyorsa, istenilen süreyle devam ettirilebilir.

Oral kontraseptifler, adet düzensizliği tedavisinde hem östrojen hem de progesteron kombine şekilde içerdikleri, dolayısıyla pratik oldukları için tercih edilmektedirler. Yoksa ayrı ayrı östrojen ve progesteronların  kullanılmalarına bir üstünlükleri yoktur. Bekar bir genç kız toplumsal nedenlerle oral kontraseptif taşımak istemiyor veya ailesi  doğum kontrol hapı olduğu için tedaviyi benimseyemiyorsa  ayrı ayrı östrojen ve progesteron ilaçları da verilebilinir.

Hormon tedavisi başladığı anda endometriumun hangi evrede ve ne kalınlıkta olduğu bilinmiyorsa, östrojen ve progesteronun birlikte  kullanılması, kanamanın durmasını garantiye alır ve çok etkindir.

Her hangi bir düşük dozlu monofazik hap tedavi amacıyla  kullanılabilir. Kanamayı durdurmak için 5-7 gün süreyle günde 2 hap, kanamayı ilk 12-24 saatte kesecek veya çok azaltacaktır.  İlk 24 saatte gerekirse günlük doz aralıklı 4 hapa kadar çıkabilir. Eğer 24 saatte kanama durmuyorsa, tanının doğruluğu tekrar gözden geçirilmeli ve tekrar organik patoloji aranmalıdır. Bir haftalık tedavi süresince endometrium, hap kesilince olacak çekilme kanamasına hazırlanır.

Aşırı ve ani  kanama tedavisi tamamlanıp hap kesildikten birkaç gün içinde, normalin üzerinde kalınlaşma ihtimali olan endometrium ağrılı ve fazla miktarda kanama ile dökülecektir. Hastanın bu konuda uyarılması önemlidir. Aksi takdirde hastalığın nüksettiği düşünülüp paniğe kapılabilir. Son haptan 7 gün sonra ve çekilme kanamasının 5’ inci gününde yeni bir kutu hapa, günde bir tabletten tekrar başlanır ve 7 gün hapsız dönemlerle 21’ er tabletlik preparatlar en az 3 adet siklusu  devam edilmelidir. Bundan sonra tek başına progesteron  ile 10 günlük dönemler halinde disfonksiyonel anormal uterus kanamaları kontrol altında tutulur.

Ovülasyon kendiliğinden başlayana veya çocuk arzu edilmesi halinde ovülasyon indüksiyonuna kadar, siklik progestin tedavisi  endometriumun aşırı kalınlaşmasına fırsat vermez. Artan endometrial kanser ve belki de meme kanseri riski böylece azaltılmış olur.

Ovulatuar kanamalarda da eğer kontrasepsiyon arzu ediliyorsa oral kontraseptif hap kullanımı seçilebilir. Bir tip hap ile anormal kanama oluyorsa, özellikle düşük dozlu haplarda ilk 1-2  siklus sabredildikten sonra  bir başka hapa geçilebilir.

Diğer Medikal Tedaviler :

Prostaglandin E2 ve F-2 alfa adet siklusu  boyunca tedrici olarak artar, prostaglandin inhibitörleri ise trombosit kümelenmesini artıran damar daraltıcı tromboksan A2’ yi, kümelenmeyi engelleyen  prostakislin aleyhine artırır. Böylece rahimin  kanama hacmi azalır. Tedaviye kanamanın başlamasından itibaren 3-4 gün devam edilir. Bu grup ilaçlar  ağrı kesiciler  olarak bilinir.

Kısa süreli olmak kaydıyla ve östrojen-progesteron  kullanılamıyorsa  GnRH analogları  bazı özel durumlarda kullanılabilir. Keza Danazol aynı endikasyonlarla sınırlı şekilde uygulanabilir.

Koagulasyon sorunu olanlarda bir sentetik arjinin vazopresin analogu olan desmopressin burun içi veya damar yoluyla faktör 8’ i artırıp ortalama 6 saat süreyle kanamayı durdurabilir.

Cerrahi Tedavi :

Tüm tıbbi tedavilere cevap vermeyen olgularda histerektomi (rahim alınması ameliyatı ) tercihi  sunulur.Histerektomi 40 yaş altındaki genç hastalarda tercih edilmemektedir.

Alternatif yaklaşım kürtaj sonucu rahim içi dokusunda kanser öncüsü lezyon ve rahim kanseri olmadığının tespit edilmesi şartıyla endometrial ablasyondur.  4-6 haftalık bir tıbbi tedavi ile rahim içi dokusu baskılandıktan  sonra  histereskopik yöntemle veya termal uygulama ile ablasyon gerçekleştirilip rahim içi dokusu tahrip edilir ve böylece adet görmeme hali  oluşturulabilir.

Cerrahi, son ve tercih edilmeyen yaklaşımdır. Hormon-endometrium etkileşim fizyolojisini bilen bir hekim, nadir olgular dışında tıbbi tedavi ile her türlü disfonksiyonel kanama sorununu başarı ile tedavi edebilir.

                                                          Geri 

Kürtaj
Doğum kontrol hapları genel bilgiler

 

! Yasal Uyarı !

www.kurtaj.info

www.genitalsigil.net

Google Plus +