Amenore
(Adet Görememe)

 

Amenore bir hastalık değil, jinekolojinin hemen her alanını ilgilendiren ve pek çok nedeni olan bir belirtidir. Genç bir kızda 14 yaşına kadar meme büyümesi,koltuk altında  tüylenme gibi kadınlık belirtilerinin gelişmemesi veya 16 yaşına rağmen ilk adetin görülmemesi veya normal adet gören kadında 3 siklus boyunca adet olmaması amenore olarak tanımlanır. Hayatında hiç adet görmemiş ise  primer amenore, daha önceden düzenli adet gören kadında adetin kesilmesine de sekonder amenore adı verilir.Üreme çağındaki kadınlarda amenorenin % 1,8 ile % 3 arasında görüldüğü gösterilmiştir.

Bir kadının düzenli olarak adet kanaması görmesi için gereken   koşullar nelerdir? 

ü       İlk olarak beyin içindeki hipotalamustan hipofiz bezine bir uyaranın  gitmesiyle  FSH ve LH adı verilen iki hormon uygun seviye ve oranlarda üretilerek  kana geçmelidir.

ü       Bu iki hormon yumurtalıkta  olgunlaşmaya elverişli yumurta hücresi içeren  folikülün  gelişimini uyarmalı ve yumurtlama gerçekleşmelidir.

ü       Folikül adı verilen yapı içinde üretilen östrojen ve progesteron hormonları endometriyumda (rahim iç tabakasında )  kalınlaşmayı sağlamalıdır.

ü       Yumurtlama gerçekleştikten sonra döllenmenin oluşmamalıdır.Bu koşulda yumurtlama oluştuktan sonra yaklaşık 14 gün ömrü olan Sarı Cisim (Corpus Luteum) bu sürenin  sonunda progesteron hormonu salgısını durdurmalıdır.

ü       Adet siklusunun sonunda  progesteron  salgısının aniden azalması sonucunda rahim iç tabakasında gerçekleşen dökülme ve bununla beraber oluşan kanama rahim iç tabakasından rahim ağzına, buradan vajinaya, vajinadan da vücut dışına akacak yol bulabilmelidir.

Amenorenin Sebepleri Nelerdir?

Adet kanamalarının düzenli bir şekilde gerçekleşebilmesi dört farklı kompartmanın  sağlıklı çalışmasını gerektirir;

Kompartman 1: Rahim içinden vücut dışına kadar olan tümüyle açık bir akış yolu
Kompartman 2: Her ay düzenli olarak yumurta hücresi üretebien ve yumurtlama fonksiyonu normal olan  yumurtalıklar
Kompartman 3: Sağlıklı çalışan bir hipofiz  bezi
Kompartman 4 : Beynin üst merkezleriyle sağlıklı bir iletişim içinde olan hipotalamus 

Kompartmanlara göre adet görememe nedenleri:


Kompartman  1 (rahim içinden vücut dışına kadar olan tümüyle açık akış yolu)

• Düzenli adet  gören bir kadında rahim içine veya rahim ağzına yapılan  müdahale sonrasında adet kanaması olmaması durumunda en olası  neden açık olan bu yolun zarar görmüş olmasıdır.
• Yapılan kürtaj işlemi sonrasına  rahim iç tabakası zarar gördüğünde veya rahim ağzı kanalı tıkandığında  beklenen adet kanaması gerçekleşmez. (Asherman sendromu) Tedavisi olayın şiddetine göre değişir.
• Rahim ağzında yer alan kanser öncüsü lezyonların tedavisi için uygulanan konizasyon sonrasına rahim ağzı kanalının tıkanması adet görememeye neden olabilir.Bu durum konizasyonun komplikasyonudur.
• Gelişim Bozuklukları da adet görmemenin nedeni olabilir. Müllerian agenezi olarak da bilinir. Burada gelişimsel olarak rahim, tüpler ve vajenin üst kısmı yoktur. Vajen kör bir sonla noktalanır.Yumurtalık  fonksiyonları normaldir, ancak kanama olmaz.
• Androjen Duyarsızlığı, testiküler feminizasyonda  kişi genetik olarak erkektir ancak erkeklik hormonuna karşı duyarsızlık olduğundan kişinin batın içinde testisleri olmasına rağmen dış görünüşü kadın gibidir.Durum fark edildiğinde testisler alınmalıdır.
   

Kompartman 2 (düzenli yumurta hücresi üreten ve yumurtlama fonksiyonu normal olan  yumurtalıklar)

• Turner Sendromu: Kişide genetik bir bozukluk vardır. 46 yerine 45 kromozom bulunur.
• Gonadal agenezi: Kişide yumurtalıklar  gelişmemiştir.
• Resiztant over sendromu: Kişide over (yumurtalık) olmasına rağmen bu hormonlara karşı dirençlidir.
• Radyasyon ve kemoterapi: Tedavilere bağlı olarak overler fonksiyonlarını yitirir.
• Polikistik Over: Düzensiz yumurtlamaya bağlı çeşitli belirti  topluluğundan oluşan bu durum gecikmeli adet görmenin en sık görülen nedenlerinden biridir.
• Menopoz ve Erken Menopoz: Yumurtalıklar ilk adet kanamasının görülmesinden ortalama 2 yıl sonra her ay düzenli olarak yumurta hücresi üretimine devam eder. Yumurtalıklarda üretilebilecek yumurta hücresi sona erdiğinde yumurtlama gerçekleşemeyeceğinden adet kanaması da olmaz. Yumurta hücrelerinin doğal olarak tükendiği ve adet kanamasının kesildiği andan itibaren menopoz çağı başlamıştır. Menopoz 35 yaşından önce ortaya çıktığında erken menopoz adını alır.

Kompartman  3 (normal çalışan hipofiz bezi)

Hipofiz bezinden kaynaklanan bir tümör nedeni ile hormonal düzen bozulabilir.En sık prolaktinoma görülür. Burada süt hormonu olan prolaktin fazla miktarda salgılanır ve bu diğer hormonların salınımını bozacağından adet düzenini bozar ve kısırlığa sebep olabilir. En sık bulgu memelerden kendiliğinden süt gelmesidir ve bu durum galaktore olarak adlandırılır. Eğer tümör 10 mm' den büyükse cerrahi gerekebilir. Diğer durumlarda ilaç tedavisi yeterli olur.

Diğer bir neden Sheehan Sendromu'dur.Bu sendromda  doğum sonrası aşırı kanamaya bağlı olarak hipofiz bezinde nekroz olur ve hormon salgılanması bozulur.
 

Kompartman 4 (beynin üst merkezleri ile sağlıklı iletişim içinde olan hipotalamus )

Hipotalamusun hipofiz bezini  hormon salgısı yapması yönünde uyarmasını bozan bir neden adet kanamasının gecikmesine neden olabilir. Bu bölüme ait nedenler çoğunlukla selimdir.Stres,üzüntü,kilo değişimi gibi nedenlere bağlı olarak görülür.

İlk adet kanaması (menarş) nasıl meydana gelir?

Bir genç kızın ilk adet kanamasını görmesinden önce beyinde yer alan  hipotalamus ve hipofiz bezlerinin  hormon salgıları oldukça azdır ve bu nedenle yumurtalıkların yumurtlama işlevi henüz devreye girmemiştir.

Ergenlik döneminin başlamasıyla birlikte hormon salgıları artmaya başlar.Genç kızda öncelikle meme gelişimi ve kadın tipi kıllanma gibi kadınsı özellikler (sekonder seks karakterleri)  başlar, ancak hormon salgısı hala yumurtalıkları harekete geçirecek kadar fazla değildir.

Hormon salgısının giderek artmasıyla beraber rahim iç tabakasında  kalınlaşma meydana gelir. Ve belli  bir süre sonunda, ortalama 12.5 yaşında ilk adet kanaması ortaya çıkar. Bu kanama çoğunlukla yumurtlama olmaksızın gerçekleştiği için  ilk kanama sonrasındaki kanamalar henüz düzenli değildir. Hormonal sistemlerin  zamanla olgunlaşmasıyla yumurtlama da devreye girer ve genç kız düzenli olarak adet kanaması görmeye başlar.Bu süre ortalama 2 yıl sürmektedir.Adet kanamasının görülmeye başlandığı bu ilk yıllarda bu nedenle adet kanamaları  düzensiz görülebilir.

İlk adet kanamasının (menarş) görülme zamanı  herkes için farklıdır.Menarşın zamanı ailevi  özelliklerden etkilenebilir.Meme gelişimi ve kıllanma gibi kadınsı özellikleri kazandıran gelişim basamaklarının ortaya çıkmış olması şartıyla  ilk adet kanamasının 16 yaşına kadar gecikmiş olması tıbben normal kabul edilir. Bu süre sonunda adet kanaması göremeyen genç kızların  değerlendirilmeleri  gereklidir.

Düzenli adet  gören bir kadında beklenen adet kanamasının olmaması ne anlama gelir?

Adetleri düzenli olan sağlıklı bir kadında da  yılda 1-2  kez gecikmeli adet görülebilir. Bunun en olası nedenleri  aile içi stres, üzüntü, yaşam tarzı değişikliği, iklim değişikliği,çalışma hayatı sorunları, yorgunluk gibi basit bir olaydır. Bu olay beynin bilinçli kısmını etkileyerek buradan hipotalamus adlı  bölgenin fonksiyonunu  bozmakta ve adet siklusu takılmaktadır. Böyle bir durumda tıbbi bir değerlendirme yapılması gerekli değildir ,sadece dikkatli bir sorgulama dahi tanıyı koydurur.Adet takip eden siklusta kendiliğinden normal düzenine geri döner.

Diğer yandan düzenli olarak adet kanaması gören bir kadında adet gecikmesinin en sık görülen nedeninin gebelik olduğu her zaman akla getirilmeli ve mutlaka gebelik varlığı ultrasonografi ve testlerle araştırılmalıdır.

Gecikmenin uzun süreli olması durumunda (beklenen üç adet kanamasının olmaması) veya takip eden birkaç adet kanamasının gecikmeli olarak gerçekleşmesi durumunda olası sebebin saptanması amacıyla jinekolojik muayene gereklidir.

Amenorenin Kadında Yaşam Kalitesine Etkisi  Nedir?

İmperfore himende (kapalı kılık zarı ) ve enine vaginal septumda,-perdede  hematometranın oluşmasıyla kız çocuğunun karnı büyür ve adet kanı rahim içi ve karında toplanmaya başlar. Ayrıca her ay düzenli  olarak tekrarlayan kasık ve karın ağrıları olur. Aileler çocuklarını amenore, karında büyüme ve her ay tekrarlayan karın ve kasık ağrıları nedeniyle doktora getirir.
Over agenezisi genellikle primer amenore yani hiç adet olamama belirtisiyle ortaya çıkmaktadır. Bilinen klinik şekli Turner Sendromu’dur. Laparoskopi yapıldığında overlerin olmadığı ve yerlerinde birer fibröz bandın bulunduğu görülür. Bazı genç kızlarda  gonadotropin hormonlar normal olabilir ama genellikle yüksektir. Ancak östrojendeğeri  bazal değerlerin altındadır.
Rahim içi yapışıklıkların (Uterin sineşilerin) iki nedeni vardır. Biri, doğum ve düşüklerden sonra yapılan travmatik küretajlar veya düşük, doğum, ve sezaryenden sonra olaya enfeksiyon karışmasıdır.Sinesinin bir başka nedeni de genital tüberkülozdur. Ülkemizde tüberküloz ve genital tüberküloz oldukça yaygındır ve kısrlık sebeplerinden biridir.

Tıbbi Değerlendirme Nasıl Yapılır? Amenore Tanısı Nasıl Konulur?

Öykü, muayene, ultrasonografi, histerosalpingografi, laparoskopi, dinamik testler( progesteron, östrojen, gonadotropin, GnRH, klomifen sitrat, TRH ve deksametazon testi), statik testler ( FSH, LH,Prl, E2, progesteron, 17 – OH progesteron, androjenler, TSH, T3 ve T4) amenore tanısının konmasında vazgeçilmez testlerdir.Doğurganlık  çağında olan ve aktif cinsel yaşamı olan bir kadında adet kanaması geciktiğinde ilk akla gelmesi gereken gebelik olasılığıdır.Gebelik varlığı muayene,ultrasonografi ve gerekirse kan-idrar testleri ile araştırılmalıdır.

Gerek primer gerekse sekonder amenore mutlaka araştırılması gerek önemli bir durumdur. Amenore şikayeti ile gelen bir kadında ilk önce hormon testleri yapılmalıdır. Burada tiroid hormonları, prolaktin ve bazı kadınlık hormonlarına bakılır.

İkinci adımda bir progesteron challange test (PCT) yapılır. Bu testte kadına 5 gün süreyle progesteron hormonu verilir ve ilaç kesilir.1 hafta içinde kanama olur ise vücutta yeterli miktarda östrojen var demektir. Östrojen varlığı anovülasyon tanısını yani yumurtlama olmadığı tanısını koydurur. Gebelik yada yüksek miktarda erkeklik hormonu varlığında vücutta östrojen olmasına rağmen kanama olmaz. Anovulasyon tanısı konduktan sonra bu teşhise yönelik tedavi protokollerinden biri seçilir.

Eğer PCT ile kanama olmaz ise ya vücutta östrojen yetersizdir yada kanama yollarında bir tıkanıklık vardır. Bunu anlamak için östrojen ve progesteron siklik olarak verilir. Bu tedavi sonucu kanama olursa bir sonraki aşamaya geçilir, eğer bu tedavi ile kanama olmaz ise tıkanıklık düşünülür. En sık sebep kürtaj sonrası meydana gelen yapışıklıklardır ve bu durumun tedavisi cerrahi işlemledir.

Bir sonraki adımın amacı yumurtalık yada beyindeki hormon salgılama merkezlerindeki problemi bulmaktır.Bu durumda gonadotropin ve östrojen değerlerine bakılır.Yumurtalık hormonları normal ve beyinden salgılanan hormonlar yüksek ise beyinde hormon salgılayan bir kitle yada yumurtalıklarda yetmezlik söz konusu olabilir. Bu durum son derece nadir görülür. Prematür over yetmezliği (erken menopoz) son derece nadir görülen bir olaydır.

Bazı durumlarda ise beyinden salgılanan gonadotropin adı verilen hormonlar normal düzeyde bulunabilir ancak bu hormonlar biyolojik olarak inaktif olduklarından yumurtalıkları uyaramazlar ve amenore ortaya çıkar.

Eğer tüm tetkikler sonucu bir neticeye varılamıyor ise bu durumda hipotalamik amenoreden söz edilir. Bu durumun kesin tanısı olanaksızdır. Psikolojik faktörler, ani stres, üzüntü, ani kilo kaybı, yoğun egzersiz, hava değişimi gibi faktörler bu duruma yol açabilir.

Amenore  Tedavisinde Ne Yapılır?

• İmperfore himende (kapalı kızlık zarı) üretraya zarar vermeden himenin en bombe yerinden, artı şeklinde bir insizyon- kesi jşnekolog tarafından yapılır.
• Uterus hipoplazisinde (tam gelişmemiş rahim- küçük rahim)  östrojen ve progesteron uygulaması ile uterus büyütülmeli sonra hormonla devam  tedavisi yapılmalıdır.
• Sinesinin , rahim içi yapışıklığının tipi ne olursa olsun tedavi cerrahidir. Kısmi sineşilerde cerrahi girişim histeroskopiyle yapılır. Komplet ve rahmin tamamını kaplayan yapışıklıklarda, sineşilerde histeroskopi başarılı değildir. Bu durumda abdominal yolla karından  müdahale gerekir. Laparatomi ile batına girildikten sonra Tescher operasyonu tekniği ile histerotomi yapılır.
• Turner Sendromu’nun tedavisi amenore ve infertiliteye yönelik olmak üzere iki şekilde planlanabilir.
• Sadece amenore tedavisi düşünülürse östrojen ve progesteron kombinasyonları verilir. Bu tedavi menopoz yaşına kadar uygulanabilir. Amenoreli kadın  infertilite yönünden tedavi edilmek istenirse tek alternatif donör oosittir. Bu tedavi şekli ülkemizde henüz uygulanmamaktadır.
• Polikistik over sendromunda tedavi hastanın isteği yönünde, amenore, kıllanma, veya infertiliteye yönelik olmalıdır. Klomifen Sitrat ve Metformin medikal olarak, cerrahi olarak laparoskopik ovaryan drilling veya laparotomi ile ovaryan Wedge rezeksiyondur.
• Ovaryan hipertekozun tedavi cerrahidir. Hastaların  durumuna göre laparoskopik drilling veya wedge rezeksiyon yapılabilir.
• Malign over tümörlerinde- kanserlerinde , amenore ve infertilite dikkate alınmadan tedavi yapılmalıdır. Malign olmayanlarda ise, sadece tümör çıkartılmalı ve hormonal fonksiyon için kalabilecek derecede over dokusu korunmalıdır.
• Hiperprolaktineminin tedavisinde radyoterapi, cerrahi ve medikal tedavi uygulanabilir. Sheean Sendromunda adrenal ve tiroid hormonlarıyla yerine koyma tedavisi verilebilir. Daha sonra östrojen ve progesteron kombinasyonları ile menstrüel sikluslar yeniden başlatılabilir. Emosyonel şokta tedavi psikoterapidir.

                                       Geri  

Polikistik over sendromu nedir
Menopoz nedir

 

! Yasal Uyarı !

www.kurtaj.info

www.genitalsigil.net